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表面应用普乐可复对全角膜移植免疫排斥的预防和治疗作用

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年07月31日【字体：大 中 小】

    内容导读：全角膜移植手术的开展已有1个世纪的历史，虽然皮质类固醇的应用、显微器械和手术技术的进步明显提高了该手术的成功率，但是由于全角膜移植超过了术眼中央部分的相对免疫赦免位置和易引起房角破坏，因此手术后常因移植

全角膜移植手术的开展已有1个世纪的历史，虽然皮质类固醇的应用、显微器械和手术技术的进步明显提高了该手术的成功率，但是由于全角膜移植超过了术眼中央部分的相对免疫赦免位置和易引起房角破坏，因此手术后常因移植排斥和继发性青光眼而导致移植失败。本文报道的患者进行全角膜移植是挽救眼球的唯一方法。这类病人为PlackTM预后分类中最差的一类，其成功率不超过40％。以往这类病人即使保全了眼球，也无视力，因此常放弃治疗，甚至摘除眼球。本组病人在随访期内，患眼总的保存率是96％，角膜植片透明率是42．9％，16眼达到0．05以上的视力。其结果令人鼓舞。取得上述结果的主要原因是：手术技术改进；表面联合应用强效免疫抑制剂普乐可复FK506预防和治疗移植排斥反应应用房水引流植入物有效控制青光眼。另外，感染复发率低。
一、强效免疫抑制剂的应用
1．普乐可复FK506明显减少移植排斥：较长时间以来，对高危险排斥的角膜移植，虽然我们应用皮质类固醇的同时应用1％环孢素A(CSA)来预防和治疗移植排斥，但仍有较多的病人出现移植排斥反应。近几年我们通过对普乐可复FK506滴眼液的剂型、表面应用的药效动力学和药代动力学的研究，证实表面应用普乐可复FK506可以在角膜、房水和虹膜中达到有效治疗浓度，对同种异体动物角膜移植的排斥有明显的抑制作用。本文所观察的普乐可复FK506组，无论是术后1年角膜透明率还是术后视力，均比环孢素A(CSA)组高。另外，普乐可复FK506有降低和延迟排斥反应的作用。普乐可复FK506组中，一些病人停药后出现排斥反应，频繁局部应用普乐可复FK506联合典必殊后(不需要全身用药)，所有的排斥均可控制。后期单独应用普乐可复FK506很少出现排斥。环孢素A(CSA)组排斥率高的原因是其在眼部的穿透力差，已有文献广泛报道。
2．减少角膜植片上皮缺损的发生Hirstt报道带周边巩膜环的全角膜移植术后角膜植片上皮缺损是这种手术失败的主要原因之一，23眼中有l2眼发生角膜上皮愈合不良，ll眼通过睑裂缝合治愈。我们的病人中，仅有6眼发生角膜上皮愈合不良，通过睑裂缝合后上皮愈合。引起角膜上皮缺损的重要原因可能有：带周边巩膜环角膜缘干细胞被排斥，同时病人自身的角膜缘干细胞已被清除；角膜移植片开始时已丧失了神经，缺乏神经营养；化学伤或热烧伤破坏了眼表，损伤角膜缘干细胞和引起干眼；长期表面应用皮质类固醇抑制上皮的生长。本研究中的病人发生角膜上皮缺损率低的原因可能有：表面应用皮质类固醇联合表面应用普乐可复FK506和环孢素A(CSA)能够有效降低角膜缘的排斥。虽然环孢素A(CSA)穿透力差，对内皮排斥的预防和治疗效果不好，但对眼表的排斥可能有抑制作用。后期的治疗过渡到单独应用普乐可复FK506，可能减少皮质类固醇对上皮生长的抑制。
二、手术技术改进的效益和机制
带周边环状巩膜瓣的全角膜移植与边对边缝合的全角膜移植相比，前者可以明显降低青光眼的发生率。前者降低青光眼发生率的主要原因是在移植片的巩膜环和植床巩膜间形成潜在的间隙，部分房水经此间隙进入结膜下。同时角膜植片和植床部位的叠加的褥式缝合可以避免移植后房角塌陷。而边对边缝合中全角膜植片至少大于植床lmm，这样有利于加深前房，减少虹膜前粘连。多个虹膜周切孔有利于交通前后房，避免瞳孔阻滞造成房角关闭粘连的可能性。用粘弹剂分离虹膜前粘连，重建前房角。上述措施在一定程度上减少了术后青光眼的发生。尽可能保留晶体虹膜隔，这样可以避免感染病例出现前部感染向玻璃体腔扩散。无晶体眼的前1／3玻璃体要切除，可以防止玻璃体进入前房而阻塞房角和接触内皮引起角膜内皮损害的可能。眼内炎通过应用临时性人工角膜下后段玻璃体切除可以较彻底地除去感染成分，如果合并视网膜脱离，可同时行视网膜脱离复位手术。本研究有3眼术前B超发现有玻璃体明显混浊，其中l眼有渗出性视网膜脱离，在临时f生人工角膜下行玻璃体切除配合抗感染治疗，结果感染控制，视网膜复位，挽救了眼球，获得了指数视力。
三、及时有效的抗青光眼治疗
在出现青光眼的情况下，我们并没有减少皮质类固醇的应用，而是及时行抗青光眼手术。首选的方法是GDDs植人手术，其次是睫状体破坏性手术如睫状体冷冻或光凝。这样不但减少了高眼压对植片的影响，同时保证了对移植排斥的预防和治疗作用。
四、感染复发率低
除了通过手术尽可能清除病灶和防止感染扩散外，普乐可复FK506和环孢素A(CSA)的抗真菌作用可能起到一定的作用。早期研究钙调神经磷酸酶(calcineurin，CN)抑制剂环孢素A(CSA)、普乐可复FK506时，这两者均作为抗真菌药物进行研究，后发现它们的免疫抑制作用更强大。体外实验显示它们对霉菌和酵母菌均有抗菌作用，而且它们和各种抗真菌药物有协同作用，表现在扩大抗菌谱和减少用药量。而普乐可复FK506的药效要强于环孢素A(CSA)[1ll。应用普乐可复FK506比应用其它免疫抑制剂发生真菌感染的几率明显减少。本研究的真菌性角膜炎病人术后开放点眼后就应用普乐可复FK506和环孢素A(CSA)，只有环孢素A(CSA)组l眼复发且合并眼内炎。五、及时处理各种并发症除了移植排斥和青光眼外，术后角膜上皮缺损是影响植片存活的另一种主要并发症。早期包眼治疗，如果上皮仍不愈合，1w～2w后行眼睑成形或永久性眼睑吻合术。
六、本研究的不足之处
本研究的病人均为高危险排斥病人，病人需要短周期随访，而且这类病人多数为经济相对较差和文化水平不高，对病情的认识不够，一些病人不按时复查和不按时用药，有眼部明显不适才来复查，复查时部分已发生了排斥，少数有青光眼，因此对治疗的效果有一定的影响。另外，病例数相对较少，病种多样，观察周期短，对本研究的结果也有一定的影响。
总之，0．05％普乐可复FK506滴眼液早期联合0．1％地塞米松，以后单独应用有明显的预防和治疗全角膜移植排斥的效果，使多数角膜严重破坏的病人不但保全眼球，而且获得有用的视力。




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