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乙肝／丙肝阳性供肾移植临床观察

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2010年06月13日【字体：大 中 小】

    内容导读：乙肝／丙肝阳性供肾移植临床观察，将乙肝／丙肝阳性供肾移植给相应的血清学阳性受者短期内是安全的，远期效果有待进一步观察。

肾移植是治疗终末期肾功能衰竭的最佳方法，近年来得到迅速发展，但供肾短缺却成为制约其发展的瓶颈。对于一些边缘供肾能否利用，一直是移植界争论的焦点。有学者认为受者接受边缘供肾其安全性得不到保证，但也有许多研究结果显示合理利用部分边缘供肾是安全的。本研究回顾性分析了中南大学湘雅二医院近几年接受感染乙肝或丙肝病毒供肾移植的血清学阳性受体的l临床资料，探讨乙肝／丙肝阳性供肾移植的安全性。

选择283例肾移植受者，37例(13．1％)受者接受乙肝／丙肝阳性供肾，其中男性15例，女性22例，均征得受者本人知情同意。接受乙肝阳性供肾者31例(活体1例)，阳性供肾均移植给乙肝表面抗原阳性的受者(DB+／RB+)，同期有26例乙肝表面抗原阳性的受者接受了乙肝表面抗原阴性的供肾(DB一／RB+)。接受丙肝阳性供肾的受者6例(DC+／RC+)，同期有13例丙肝阳性的受者接受了丙肝阴性的供肾(DC一／RC+)。受者的年龄23—6l(37．6±11．2)岁，均为首次肾移植，原发病均为慢性肾小球肾炎。术前受者肝功能基本正常，术后随访ll—l8(平均14)个月。

免疫抑剑药物用法：

所有受者采用以神经钙蛋白阻滞剂(CsA或FK506)、霉酚酸酯(MMF)、强的松(Pred)为基础的三联免疫抑制方案。其中服用csA29例，服用FK50647例。csA起始剂量为6mg／(kg·d)，FK506起始剂量为0．1mg／(kg·d)，随后根据血药浓度调整；MMF0．75mg／次，1日2次；Pred起始剂量为80mg／d，每日递减10mg，至20mg／d维持，6个月以后用量改为10mg／d，2年后减至5mg／d并维持。

其他用药策略：

对于术后轻度肝损害的患者，首先考虑降低C8A浓度，根据CsA浓度调整用量，并使其治疗窗降低到其下限。如调整无效或肝功能损害较重，将其换成FK506，并辅以甘利欣和阿拓莫兰等护肝治疗。乙肝表面抗原阳性的57受者均在术前即开始服用拉米夫定，用量为100mg／d，持续时间为1年以上。

结果：

肝损害发生情况：在DB+／RB+组中，22．6％(7／31)的受者发生了肝损害，DB一／RB+组中l9．3％(5／26)的受者发生了肝损害，两组比较无统计学差异(P>0．05)。对于发生肝损害的息者，DB+／RB+组7例受者全部示HBV．DNA复制，DB．／RB+组5例受者亦全部显示HBV—DNA复制，两组比较无统计学差异(P>O．05)。DC+／Rc+组有16．8％(1／6)的受者发生肝损害，DC一／RC+组有15．4％(2／l3)的受者发生肝损害，此3例发生肝损害的受者检测均提示HcV-RNA复制，两组比较无统计学差异(P>O．05)。

急性排斥反应：

随访期间，DB+／RB+组有12．9％(4／31)的受者发生急性排斥反应，DB一／RB+组有11．6％(3／26)受者发生急性排斥反应，两组比较无统计学差异(P>0．05)。Dc+／RC+组有16．8％(1／6)受者发生急性排斥反应，DC一／RC+组有6．3％(1／13)8发生急性排斥反应，两组比较无统计学差异(P>0．05)。急性排斥反应发生后，经过甲强龙(起始剂量lg，以后每天0．5g，总共不超过2．5g)冲击治疗后均逆转。

HBV-DNA滴度变化情况:

DB+／RB+组：术前HBV—DNA(+)的9例受者中，5例在术后HBV—DNA滴度增高，均伴有肝损害；HBV-DNA(一)的22例受者中有3例在术后2—9个月检测显示HBV—DNA(+)，其中2例伴肝损害。DB一／RB+组：术前HBV-DNA(+)的7例受者中，4例在术后HBV—DNA滴度增高，其中3例伴肝损害；HBV—DNA(一)的19例受者中有2例在术后5一l2个月检测显示HBV．DNA(+)，均伴肝损害。经积极治疗后，所有受者肝功能恢复正常，HBV—DNA全部转阴。两组比较无统计学差异(P>O．05)。治疗期间，HBV-DNA(一)的受者肝功能均正常。

存活率：

在随访期内，无l例患者死亡，所有患者的移植肾功能良好。人／肾存活率均为100％。

讨论：

目前，全世界有3亿多慢性乙型肝炎病毒感染的患者，而我国是乙型肝炎高发国家，乙型肝炎病毒表面抗原携带者人数达l0％左右，丙型肝炎在我国也呈上升趋势。对于乙肝／丙肝阳性供肾是否可以利用在国内外一直存有争议。

Pereira等在一项丙肝阳性供肾移植给丙肝阴性受者的研究中发现，高达55％的受者感染丙肝病毒，48％的受者出现肝功能不全。目前世界上大多数移植中心都禁止将丙肝阳性供肾移植给丙肝阴性受者。但对于丙肝阳性供肾能否移植给丙肝阳性受者国外很多学者持肯定态度。Morales等旧1的研究发现，24例接受丙肝阳性供肾的丙肝受者与40例接受丙肝阴性供肾的丙肝受者在移植后肝功能、人／肾存活率方面没有显著差异，仪有ll％的HcV—RNA(+)受者在接受了Hcv—RNA(+)供肾后出现肝功能不全。Vem蚁等也认为将丙肝阳性供肾移植给丙肝阳性受者早期并不影响人／肾存活率。长期随访研究显示，与将丙肝阴性供肾移植给丙肝阳性受者相比，丙肝阳性供肾移植给丙肝阳性受者并不会显著影响受者的肝功能、排斥反应发生率及人／存活率。另一项大样本的长期研究也得出类似结论。本研究中，6例接受丙肝阳性供肾的丙肝受者，仅有1例发生轻度肝损害，并且在急性排斥反应发生率以及人／肾存活率等方面与对照组相比无统计学差异，与文献报道结果相似。一项荟萃分析显示，干扰素(IFN)治疗丙肝阳性受者安全性和耐受性较差，最常见的的副作用足激素耐药型排斥反应引起的移植肾功能障碍，常常需要中断治疗。Tang等利用干扰素a-2b联合利巴韦林成功治疗了3例肾移植后急性重型丙肝感染患者。为减少或避免干扰素诱发的排斥反应，Shu等采用低剂量的干扰素联合利巴韦林取得了不错的结果。对普通人群的研究结果表明，采用高剂量的聚乙烯二醇干扰素(270μg周)联合利巴韦林(1600mg／d)治疗一些难治性丙肝患者可能较传统剂量的方案提高持续病毒应答率，这一方案在肾移植患者中的疗效还有待验证。

对于HBV标记物阴性的供肾移植给HBV标记物阴性的受者这一点无庸置疑。对于HBV标记物阳性者，国外一些研究中心采取将供肾移植给对乙肝已有免疫力或乙肝阳性受者的策略。Berber等在一项回顾性研究中发现：将乙肝阳性供肾移植给表面抗原阴性但表面抗体阳性受者是安全的。一项小样本的研究显示，5例乙肝阳性受者在接受乙肝阳性供肾平均1年的观察期内人／肾存活率均为100％，大大缩短了受者的等待移植时间。在本研究中，3l例接受乙肝阳性供肾受者中有7例(22．6％)发生了肝损害，对照组中有5例(19．4％)发生了肝损害，但两组比较无统计学差异，在排斥反应的发生率七两组亦无统计学差异。随访期内两组患者均无死亡病例，人／肾存活率均为100％，长期效果有待进一步观察。

终末期肾病患者大多数靠血液透析维持生命，由于共用仪器设备与血液制品输注等原因，其乙肝或丙肝病毒的感染率高于正常人群。有报道血液透析患者乙肝感染率为72．7％，丙肝感染率为l3．6％。在全球范围内血液透析患者的丙肝感染率为4％～70％。乙肝／丙肝感染给肾移植受者带来了一系列的临床问题，在一定程度上影响了患者的预后。Ingsathit等认为乙肝／丙肝感染会加速慢性移植肾肾病的进展，影响人／肾长期存活率。

肝功能不全是肾移植术后患者死亡的主要原因之一，乙肝受者肾移植术后由于服用大剂量免疫抑制药物，面临肝炎病毒复制、肝炎活动的巨大风险。拉米夫定是治疗移植后乙肝感染复发最重要的药物之一。作为一种核苷类似物，拉米夫定在乙肝感染治疗中疗效满意，且患者耐受性好。有报道28例HBV标记物阳性患者接受肾移植，其中20例采用拉米夫定预防治疗，8例于术后出现肝功能异常时开始拉米夫定治疗，结果所有患者肝功能均恢复正常且治疗期间血肌酐维持在正常水平。本组中乙肝受者移植术前即开始应用拉米夫定，每天100mg，维持治疗1年以上。对于发生肝损害的受者，及时调整免疫抑制药物并给予护肝治疗。本组发生肝损害的受者经上述治疗后肝功能均恢复正常。治疗期间，部分乙肝受者出现了病毒复制活跃，且此类患者肝损害发生率显著高于无病毒复制活跃者，提示抑制乙肝病毒复制可显著降低肝损害发生率。

拉米夫定长期应用可能导致病毒DNA聚合酶YMDD位点的突变，产生耐药性。对于耐药的患者，余玉明等推荐应用阿德福韦和恩替卡韦。干扰素治疗普通乙肝感染人群HBeAg阴转率可达40％，但在肾移植术后患者中HBeAs阴转率仅20％；同时，作为一种生物制剂，干扰素应用于肾移植受者，不仅可以诱导急性血管性排斥反应，还会介导急性间质性肾炎，目前干扰素多用于丙肝感染。另外，Rayes等报道泛昔洛韦也可用于治疗肾移植后乙肝感染，但疗效有待进一步验证。有研究表明丙肝阳性患者接受肾移植较接受血液透析治疗存活时间更长，Abbott等认为，接受丙肝阳性供肾的尿毒症患者较接受血液透析治疗者生存质量更高。在另外一项考虑治疗成本和患者最后结局的研究中发现，与丢弃丙肝阳性供肾比较，将其移植给丙肝阳性受者是一种更好的选择。在美国，如果丢弃丙肝阳性供肾，每年将会损失大约4．2％的供肾。

近年来，我国器官移植事业迅速发展，器官移植人数迅速增多，移植物和移植受者存活率迅速提高。但与此同时，供体短缺问题却越来越严重，已经成为制约我国器官移植事业发展的一个关键环节。合理利用乙肝／丙肝阳性供肾是一条扩大供体来源的可行途径。




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