作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月16日【字体：大 中 小】
肺移植是治疗晚期肺实质及肺血管疾病的唯一有效方法.然而在人类大器官移植中，肺移植成功最晚，至今仍然是医学上一个有待攀登的高峰.但近几年的发展异常迅速，无论是单、双肺移植还是心肺移植，均已获得临床成功，并且越来越受到人们的关注。
肺移植的历史概况
开展肺移植至今已有40多年，1963年美国Hardy经过400多次实验后，率先开展人类第一例肺移植。20世纪70年代末到80年代中期，由于新的免疫抑制剂环抱菌素A问世，斯坦福大学医学院BruceA.Reitz等获得了心肺移植的成功，而多伦多医院以Cooper为首的肺移植组于1983年第一次成功地实施了右单肺移植，使肺移植获得了划时代的进展。我国肺移植起步早，但发展较慢.早在1979年，北京结核病研究所的辛育龄教授分别为2例肺结核病人成功进行了单肺移植，病人分别存活了7d和12d。1994年至1998年间我国共完成近20例肺移植，只有北京安贞医院的2例单肺移植病人术后长期生存。2004年、2005年，全国第一届和第二届肺移植会议在江苏无锡举行，对我国肺移植工作的发展起到了巨大的推动作用。2002年来，据不完全统计，全国至少有十多家医院开展了肺移植，已完成60多例，其中大部分病例长期存活。
2肺移植术的适应证与禁忌证
2.1受体的适应证单肺移植术的适应证为晚期纤维性肺部疾病，原发或继发性肺动脉高压症而右室功能正常或可恢复正常者，而双肺移植术主要适用于晚期慢性阻塞性肺部疾病而其右心功能尚好者如肺气肿、囊性肺纤维化等。活体肺叶移植术适用于儿童和体型较小的成人(20-5okg)终末期肺部疾患，主要是囊性肺纤维化。移植围手术早期出现的急性移植肺功能不全和肺移植术后移植肺慢性功能衰竭为再次肺移植的主要原因。由于第二次移植术后的生存率很低，且供体肺缺乏，故肺的再移植仍有争论。
对于单肺还是双肺移植的问题，临床上争论不少。1988年法国巴黎BeatIon医院的Mal和Andtassian成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植，术后病人恢复良好,V/Q比例无明显失调，打破了慢性阻塞性肺病(COPD)不适合单肺移植的说法[3]。而无锡胸科医院认为治疗终末期肺气肿单肺移植的早期生存率尚可，但在60岁以下患者双肺顺序移植的长期生存率高于单肺移植[’]。美国Meyer等利用1994-2000年UNOS中肺移植患者的生存资料，研究接受肺移植的肺纤维化患者年龄和术式(双肺或单肺移植)对生存期的影响。研究显示，年龄<60岁，单侧肺移植者生存时间长，对于生存时间大于3个月的患者，两组生存期没有差异。至于60岁以上者，两种术式结果相似川.
2.2禁忌证有以下情况不宜进行肺移植:正在吸烟或吸毒或有不服从治疗的记录，肝功能不全或门脉高压，严重营养不良，既往的手术致胸膜广泛粘连，依赖机械通气〔无创性机械通气除外)，呼吸道存在耐药菌、肺曲霉菌病伴广泛的胸膜反应者，HIV阳性，乙肝抗原阳性，活检证实的丙肝，进展性的神经肌肉疾病，有症状的骨质疏松症。美国Liou等对肺囊性纤维化中心患者登记处和器官共享联合网络(UNOS)的资料进行总结显示，年龄<18岁，洋葱假单胞菌感染，肺囊性纤维化相关性关节病等均增加移植后死亡危险，对该类患者行肺移植不能带来生存益处。
3供体选择及供肺取获与保存
3.1供体选择供体选择遵从以下标准:AB()血型相同，年龄<50岁，既往无原发性肺部疾病及胸部手术史，血气交换正常，吸人氧浓度比值(FiO})>1.0，呼气末正压>0.68m.Hg时，Paq>300mm-Hg，支气管镜检查:支气管树结构正常，无脓性分泌物及血液或胃内容物，没有胸部创伤或肺挫伤，供肺的一侧既往没有手术史，系列胸片正常，胸腔横径与纵径相匹配。供肺大小是否合适很重要，一般来说肺总量(TLC)要适合受体。最近研究发现55岁以上的供者器官也可考虑成为供体。
3.2供肺获取除了活体肺移植外，最理想的供体为脑死亡不久后的年轻死者。但供体本就缺乏，而异种肺移植又无突出进展，因此扩大供体范围成为唯一的途径。西班牙Gamez等采用无心跳尸体的供肺进行肺移植研究，结果接受肺移植的5例患者均生存出院，生存时间为2-13个月以上。该研究提示，无心跳尸体肺可能是肺移植供体的又一来源DI美国Bowdish等研究T59例活体双肺移植和43例常规双肺移植患者，发现常规双肺移植组患者3个月死亡率显著高于活体双肺肺移植组(25%比6.50/a)。但两组患者超过3个月后的长期生存期相似，肺功能和最大运动耐力也相似[Isl。由上可见，活体移植的优势在于短期内有较高的生存率，然而随着技术的进步，这一情况可能得到改变，届时采用无心跳供体肺就成为了一个很大的补充
3.3供肺保存肺保存液的种类较多，按其电解质浓度可分为细胞内液型及细胞外液型两种。EC液和UW液是细胞内液型的代表，均为高钾溶液。细胞外液型保存液主要有低钾右旋糖醉液(LPD),ETK液、Kerb's液、肝素血、Wallwork's液、Celsior液等，其中对LPD液的研究最多。Muller等经动物和临床研究发现,LPD液在移植后肺功能、细胞能量和肺上皮细胞形态学方面好于EC液a0',Fischer等则比较了分别使用LPD液和EC液的肺移植病例，尽管LPD液组术前肺缺血时间明显长于EC液组，但术后肺功能的改善仍优于EC液组[pi]我国无锡胸科医院率先在世界上研制并应用Raffmose-LPD肺灌注保存液，使肺的保存时间长达7h45min，突破钩内外肺保存仅有4-6h的限制。虽然目前大多数的肺移植中心采用单纯顺行肺动脉灌洗来保存肺，但也有相关分析已证明其他如逆行灌洗，二次灌洗，持续低流量灌洗等有更好的效果。Struber等通过犬实验证实:逆行灌注较肺动脉灌注移植肺的氧合功能好，两组均有表面活性物质功能损害，但肺动脉灌注组更明显[0=7还有报道称采用LPD肺灌注液进行肺动脉顺行灌注联合肺静脉逆行灌注技术也取得了良好效果'"',EsmeH等发现运用NO对供体肺进行处理，在同等温度肺缺血的模型上比其他任何方法对于肺缺血再灌注的保护作用强[1’〕。
4肺移植手术
手术人路在单肺移植一般由第5肋间向移植侧切开，而经典的整体双肺移植是劈开胸骨整块植人双肺，需要完全体外循环才能完成的复杂手术;另一种是双侧单肺顺序式移植，即横断胸骨，双侧开胸切口进行连续两次单肺移植在夹闭肺动脉时，保留对侧单肺通气并试验。肺切除时肺动脉的切断选在上叶分支水平以上，肺静脉的切断应在尽可能远端，以保留足够的长度与心房吻合.近5年来，支气管吻合技术没有变化.膜部采用连续缝合，软骨部间断8字缝合然后用供体与受体支气管周围软组织覆盖吻合口。肺动脉和左心房分别用4-。或5-0聚丙烯缝线吻合，尽量外翻。以往采用大网膜包绕支气管吻合口促进吻合口愈合，增加手术成功率，但随着经验增加和技术提高，大网膜包绕吻合口已不再需要。
5肺移植术后管理及并发症的防治
5.1肺移植术后一般管理肺移植术后患者常规人ICU，呼吸机辅助呼吸，待神志清楚，咳嗽及吞咽反射满意，能自行呼吸，血液动力学稳定时方可脱机。术后早期尽量限制液体以预防移植肺水肿是非常重要的。联合输血、胶体和利尿来维持适当的尿量。如血压不能维持，主要靠多巴胺及多巴酚丁胺等升压，硝酸甘油、硝普钠选择性扩张肺血管以改善右心功能
移植肺容易感染，术后要常规用抗生素，一般用至体温正常后3d。另外口服氟康哇及复方新诺明以预防真菌感染和卡氏肺抱子虫病。免疫抑制剂常用的是三联方案，即环抱素A,硫哇嗓冷及激素联合应用，可降低各自的毒性。因环抱素和他克罗姆浓度过高会损害肾功能，所以术后要立刻监测免疫抑制剂的浓度和肾功能
5.2移植后并发症的防治移植后早期的并发症主要包括再灌注肺水肿、急性排斥反应、支气管吻合口井发症和感染(主要为细菌性或病毒性)，而中长期的存活者并发症有闭塞性细支气管炎、感染(主要为细菌性或真菌性)、淋巴组织增生疾病、药物肾损害、神经肌肉并发症、骨质疏松、胃肠道并发症、非淋巴组织增生性恶性肿瘤及其他药物相关的并发症等。另外其他的一些罕见并发症也有报道。移植后的排斥反应和感染等的症状相似，主要为发热、气促、咳嗽,FEV,或FVC下降10%,胸部X线示肺部异常。无疑肺移植患者术后定期复查胸片和CT是防治并发症的首选无创检查，如病情允许，患者最好尽快复查CT，对于了解气管支气管和肺部情况尤其必要，特别是当发生排斥反应、肺部感染和怀疑气道狭窄时更应做CT检查,a7。术后早期运用纤支镜可以提高支气管吻合口并发症的发现率。在实验室检查方面，对有呼吸道症状的病人应留取标本进行培养或荧光免疫检杳。另外还可采用单克隆抗体技术、分子生物学技术等。
典型的急性排斥初发于移植后的前3个月，它主要是一种细胞反应过程。美国Iacono等对肺移植患者接受环抱素吸人的影响进行随机研究，尽管没有发现治疗组和对照组在急性排异反应方面的差异，但却发现吸人环抱素可以延长患者生存期以及发生慢性排异患者的生存期[l9〕.慢性排斥反应多表现为细支气管纤维增生性闭塞(BOS)，它是最常见的严重的长期并发症。Bharat等发现其与移植后早期炎症反应有关[20[。很遗憾它的治疗仍无理想办法，少数病人可能不得不接受再次移植。最近英国的Yates等对小剂量阿奇霉素治疗肺移植合并闭塞性细支气管炎综合征进行了研究，发现了一定的改善作用[21]。术后感染是移植后死亡的主要的原因之一，其中特别是巨细胞病毒(CMV)及疤疹病毒感染是造成慢性肺排异和移植肺失功能主要因素，移植术后予以抗血清及更昔洛韦预防及治疗有一定疗效。
6问题与展望
目前我国人体器官移植己达到世界先进水平，截至2005年，我国肾移植术后患者最长生存时间为28年，肝移植为13年，心脏移植为14年，而肺移植术后患者最长存活时间仅为7年。肺移植术后的死亡原因早期主要是感染和急性排斥反应，而慢性排斥反应是移植手术一年后最主要的死因。所以如何控制排斥反应成为肺移植术后延长患者生存时间的关键。随着目前早期诊断排斥反应技术的提高，新的免疫排斥反应药物的出现，有理由相信排斥反应一定会被科学家们所克服。
器官短缺是所有移植的一个棘手问题.对于数以万计苦候捐赠器官患者来说，干细胞可能将是解决问题的关键。但是克隆技术在道德范畴却引起了很大的争议。用动物器官来取代人体器官一直是科学家研究的方向，但是科学家必须找到方法，阻止人体识别和排斥动物器官的能力，这样异种移植才能取得成功，众多研究表明猪的器官和人体最相容，在心脏手术中把猪的心脏植入也取得很好的效果。另外随着人工心脏在美国的上市，人工肺的短期、部分肺支待技术已逐渐成熟。解决供体器官短缺问题指日可待。
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