作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2009年02月04日【字体：大 中 小】
环孢素A(CsA)仍是目前应用最为广泛的免疫抑制剂之一，它的使用有效降低了肾移植术后的急性排斥发生率，但是CsA引起的肝、肾毒性已经影响到了肾移植术后患者的生存质量和移植肾的长期存活。苗书斋等人回顾研究旨在分析低环孢素血药浓度免疫抑制剂方案在肾移植术后患者中应用的临床效果。
研究对象为郑州市第五人民医院行同种异体尸肾移植的患者133(男94，女39)例，年龄19—57(平均41)岁。所有患者均使用相同的免疫抑制剂方案至1mo.术前4h口服MMF2.0g，术中在开放血流前静脉输入甲基泼尼松龙(MP)1000mg，术后使用500mg/d，2d，第3d改为口服泼尼松，按照0.5mg/(kg·d)服用，术后1mo内维持剂量为25—30mg/d，术后3mo减为15—20mg/d，术后6mo减为10—15mg/d；术后24h内开始口服吗替麦考酚酯(MMF，骁悉)，2.0g分2次服用；如果血肌酐降至300μmol/L以下，第3～4d开始口服环孢素A(新赛斯平胶囊)，按照5mg/(kg·d)，分2次服用；如血肌酐不能降至300μmol/L以下，为避免CsA的肾脏毒性作用，减小口服剂量，按2.5mg/(kg·d)分2次服用。
所有人选患者在术后1mo将其随机分为3组：第1组(n=37)：维持CsA血药浓度谷值(C0)在220～250μg/L，使用MMF1.5g分2次服用；第2组(n=44)：维持C0在220～250μg/L，使用MMF1.0g分2次服用；第3组(n=52)：C0在150～170μg/L，使用MMF1.5g分2次服用。
结果显示，患者在术后1mo时，所有患者的肾功能没有显著差异，第3组患者血清肌酐及尿素氮水平(CREA，BUN)在术后6mo及12mo时显著低于其他两组患者。患者1mo时肝功能虽在部分组之间有一定差异，但由于均在正常范围内，故没有临床意义.第3组患者ALT在术后3，6及12mo时显著低于其他两组患者，第3组患者三酰甘油(TG)，总胆固醇(T-CHOL)在术后3，6，12mo时显著低于其他两组患者。各组患者均未发生严重的不可逆转的排斥反应，第1组排斥反应1例；第2组排斥反应1例；第3组排斥反应2例。
CsA自开始临床使用，明显降低了急性排斥反应的发生率，同时也造成不少患者肝脏、肾脏功能的损坏，CsA在体内与神经钙蛋白结合，从而阻断后者的生物功能，使细胞内钙依赖性信息通道传导受阻，导致白介素-2(IL-2)合成减少，抑制了由IL-2介导的T细胞活化过程，发挥其免疫抑制作用.CsA导致肾毒性的发生机制目前仍不清楚，有观点认为其肾毒性作用与肾及全身血管痉挛、内皮生长因子(VEGF)释放增多、胰岛素样生长因子(IGF)过度表达有关.Klein等的研究表明，应用CsA后会提高基础血压水平，并降低正常肾脏的血浆流量和肾小球滤过率.因此在不发生急性排斥反应的基础上尽量减少CsA的细胞毒性作用，对维持肾移植患者长期存活并提高生存质量具有重要意义。本研究结果表明，低浓度CsA方案治疗的患者血肌酐水平较低，适量减少CsA用量，降低其血药浓度可减轻CsA对肾脏功能的影响。
此外，CsA主要在肝脏进行代谢，破坏了肝细胞生物膜的稳定性，也会造成肝脏功能、脂类代谢的异常，临床主要表现为低蛋白、高胆红素血症，血清丙氨酸转氨酶升高，有时伴有碱性磷酸酶升高.多数患者出现类似急性肝炎和/或梗阻性黄疸的症状，并有不同程度的血清胆红素，胆固醇升高，严重者可有进行性黄疸，肝性脑病和亚急性肝坏死现象，并在短期内死亡.与CsA的肾毒性相互协同加重肾脏损害。本研究结果与此前的报道相符，CsA高浓度方案的两组患者部分出现血脂代谢紊乱，而CsA低浓度的患者血脂代谢相对正常。
近期的研究证明，CsA可以从平稳的肾移植术后患者的免疫抑制剂方案中撤除，国内虽有此方面的研究报道，但观察例数较少或者并不支持此观点.本研究结果表明，在严密的监测下，将CsA稳定在较低浓度水平(150～170μg/mL)，联合应用MMF(1.5g/d)，可以有效预防排斥反应的发生，并不明显增加感染和不良反应的发生几率，提示可以将CsA剂量根据血药浓度进一步下调，以减少CsA的毒性作用。SmakGregoor等的研究表明，应用CsA在一定程度上会降低MMF的血药浓度，而此作用与吸收、肾功能状况无明显关系.能否通过减小CsA的血药浓度，在不增加MMF剂量的基础上提高MMF的血药浓度将是进一步研究的内容之一.
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