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脑死亡与器官移植

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月14日【字体：大 中 小】

    内容导读：传统的死亡概念是心脏和肺丧失功能，由于心肺功能的停止是容易观察到的，所以判定是否死亡比较容易取得一致。不过，最近30年来，传统的死亡观念遇到了挑战，一方面是由于复苏抢救设备的出现，使人工维持心肺功能成为

传统的死亡概念是心脏和肺丧失功能，由于心肺功能的停止是容易观察到的，所以判定是否死亡比较容易取得一致。不过，最近30年来，传统的死亡观念遇到了挑战，一方面是由于复苏抢救设备的出现，使人工维持心肺功能成为可能，心跳、呼吸停止才算是死亡的观念受到质疑;另一方面，大量的资料表明，当脑干受到广泛而不可恢复的损伤时，即使人工维持的心肺功能非常好，也不能真正挽救生命，而只是在延迟心肺的死亡过程。诊断脑死亡的所有病人的心脏迟早要停止跳动。因此从中枢神经系统角度来定义死亡就越来越受到重视，这样不仅可以减少病人及其家庭的痛苦，也可以减轻医院和社会的负担。
二十世纪80年代以后，心、肺移植的成功更使死亡概念有了改变，丧失功能的心脏和肺可以通过移植而使生命得以延续，而且可达到相当高的生活质量(心脏移植5年生存率达到63%，肺移植5年生存率达到45%);而脑死亡目前还无法扭转。
因此，死亡的概念在世界范围内进行了长期、广泛的讨论。
早在1959年，两名法国医师就已经描写了脑死亡的临床表现，他们称为“comadepasse"(Lecomadepasse(memeircpreliminate)〕。1968年美国哈佛医学院特别委员会(该特别委员会由14名著名教授组成)颁布了第一部脑死亡诊断标准(2)，它从医学的角度阐明不能恢复的昏迷病人已经死亡—脑死亡;确定不可恢复的昏迷的临床特征是:
1.对强刺激没有反应;
2.没有自主呼吸动作(脱离呼吸机);
3.瞳孔散大固定，对光反射消失，角膜反射、咽反射消失，肌脖反射消失;
4.脑电波消失。
上述特征24小时没有改变，就应该认为是脑死亡。
1971年两位神经科医师(3)对脑死亡诊断标准修订为:
1.自主运动消失;
2.自主呼吸停止，检测时间4分钟;
3.脑干反射消失:
a瞳孔散大固定，
b角膜反射消失，
c睫状体脊髓反射消失，
d没有娃娃眼现象(absentDoll'sheadphenomena)，。呕吐反射消失(gagreflexes)，f前庭热刺激反应消失(vestibularresponsetocaloricstimulation)，g颈刺激反射消失(tonicneckreflex)，
4.上述现象12小时无改变;
5.运用现有的方法无法改变上述1一4项状态时就可以宣布脑死亡。
他们对颅脑外伤(20例)、颅脑手术后(4例)、脑膜炎(1例)诊断脑死亡者进行了尸检，根据脑损伤病理改变，提出脑电图检查并非必要，虽有浅反射存在也可以诊断脑死亡，同时认为观察12个小时就完全够了，而不是24小时。由于脑干慧核与呼吸中枢相邻非常紧密，都在低位，所以检测脑神经反射和呼吸就可以全面估价脑干功能(a)。检测呼吸停止是所有脑功能检查中最严格的检查，只在脑干反射完全消失后才进行呼吸停止的检查，在脱离呼吸机前吸人5%C场和95%仇的混合气，使PaCO2达到40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脱离呼吸机后10分钟，PaC仇达到可以刺激呼吸中枢的56mm珑时，病人仍然没有自主呼吸，就可以肯定呼吸功能已经丧失。脱离呼吸机前充分氧合确保Pa02在101.7mmHg以上，以保证在检测时没有缺氧情况。
1976年英国皇家医学院全体大会通过了脑死亡原则(5)。
1981年美国总统研究医学生物学伦理和行为委员会通过了确定死亡的医学、法律和伦理的报告(6)。很快，美国所有州都接受了这个报告确定的诊断死亡的统一标准:“一个人无论是循环呼吸功能不可恢复的停止了或是脑包括脑干的功能不可恢复的停止了，就是死亡，应该宣布死亡”。
1983年脑死亡原则就已经基本完善(7)，西方国家已经普遍接受脑死亡原则，并制定了相应的法律。
随着医疗卫生技术的发展，器官移植技术已经在世界范围内取得了巨大的成功，每年数以万计的病人在器官移植后得以生存，肾移植的10年生存率已经超过60%，心、肝、肺移植的5年生存率也已经达到50%以上，前景非常可观。然而，器官移植供体短缺的矛盾也日趋严重，目前大约有五分之四需器官移植的病人在等待供体的过程中死亡，因此急需解决器官移植供体的来源问题。
很多国家立法规定，每个人都有权利确定是否捐献自己的器官，多数西方国家是在领取驾驶执照时由本人签署这项决定，如果死者生前没有签署，他的亲属有权捐献他的器官.一些国家如丹麦、法国、以色列、意大利、挪威、比利时和瑞典已经制定了法律:只要死者生前没有登记不同意捐献器官，死后都可以摘取器官，无须征求家属意见，他们认为这样做不仅符合医学伦理道德，而且解除了要那些失去亲人的家庭成员在感情极端痛苦时作出非常理智的决定的难题。在英国如果死者生前没有拒绝，而且没有亲属，医师可以摘取其器官〔13)0这些法律不仅大大增加了移植器官的来源，挽救了许多病人的生命，也大大减轻了医务工作者与家属的矛盾冲突，极大地改善了社会风气。亚洲的日本〔14)、印度〔15〕已经颁布了脑死亡法，台湾地区也在1985年制定了相应的法规〔16)，并在1987年6月19日得到当局的批准。国内器官移植实际工作中所使用的大多是已经死亡的尸体器官，所有的器官都有一个较长的热缺血时间，这不仅在技术上更为困难，也直接影响器官移植的疗效。因此，我国需要尽快制定具有法律效用的脑死亡法。
随着我国法制建设的全面完善，一部完整的死亡法，包括脑死亡法，必将在不久的将来得到通过，我国的医务工作者有义务促进这一法律的建立和完善。这样一部法律对我国医疗卫生事业的发展，特别是器官移植的发展是至关重要的。




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