作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月04日【字体：大 中 小】
真菌性角膜溃疡是致盲率极高的感染性眼病之一，如不能有效控制，最终会导致患眼的丧失。现对我院自1996年2月～2005年6月确诊的53例严重真菌性角膜溃疡患者行治疗性角膜移植术进行回顾性分析，平均追踪观察18．3，获明显临床效果，报告如下：
1资料和方法
1．1一般资料
真菌性角膜溃疡53例(53眼)均经临床检查与实验室诊断确认，全部有药物治疗史，溃疡面积较大或已穿孔或有前房积脓。其中男29例，女24例。年龄10—63岁，平均39岁。病程最短20天，最长5月。角膜溃疡面积小于7mm者14眼，大于8mm者39眼，其中21眼为全角膜溃疡，15眼溃疡穿孔。l9眼合并前房积脓。1眼感染侵及结膜、筋膜、眼肌及角膜缘周围巩膜。术前视力仅4眼为0．02～0．05，其余均为手动或光感。
1．2手术情况
53例中有1例经历4次手术，3例经历2次手术，共计行59次手术。其中板层移植17例，穿透性移植42例。术中使用新鲜角膜材料(包括全眼球湿房保存48小时内及中期保存液保存7天内之供体材料)31例，低温甘油脱水保存者25例，无水氯化钙干燥脱水保存者3例。
施行板层角膜移植术时，将病变组织清除至植床透明为止。而后以5％碘酊烧灼，0．02％氟康唑药液冲洗。施行穿透性角膜移植术时，将病变组织全层剪除，兼以氟康唑药液，庆大霉素稀释液冲洗前房。全部手术植床孑L径大于病灶1mm，供体角膜植片直径大于植床0．25～1mm。
术中发现合并角膜穿孑L、前房积脓的患眼在虹膜、瞳孔表面有一层机化膜，有的色白呈纤维膜状，有的色灰黄呈棉絮状。此膜清除后，可见清亮的瞳区及虹膜大量新生血管，但很快又有新膜形成。反复清除，会反复形成。将初次剪除的膜状物送细菌及真菌培养，无阳性报告者。考虑此膜可能为虹膜新生血管渗出而成，并有可能起到感染向眼内扩散的屏障作用。角膜移植术同时行前房角分离者16例，行周边虹膜切除者6例，行晶状体摘出联合前部玻切者4例。3例因感染侵及周围组织严重而行带巩膜环的眼前段重建术。另有5例在角膜移植术后11日内做了抗青光眼小梁切除术。
1．3术后处理
全部病例术后24小时打开术眼滴药，均以阿托品和／或快速散瞳剂(美多丽一P；复方托品酰胺)散瞳，局部、全身使用抗生素、抗真菌药物、降眼压药物及免疫抑制剂。对16例穿透性角膜移植者，术后病情稳定1周后开始局部及全身应用皮质类固醇。角膜缝线拆除时间至少为1月，视情况而定，若新生血管沿线道长入植片，缝线松动或排斥反应发生，可尽早予以拆除，否则要在术后3—6月方可拆除。
2结果
2．1溃疡治愈情况
通过治疗性角膜移植术使50眼角膜植片存活，炎症消退，保住了眼球。角膜溃疡治愈率为94．34％。3眼手术失败，均为板层角膜移植者。2眼因术后感染向眼内组织扩散至全眼球炎而行眼内容摘出术。1眼因继发青光眼，视功能丧失而疼痛难忍于术后2月摘除眼球。此三人均为拒绝再次手术而自愿要求摘除眼球者。
2．2角膜植片情况
在植片存活的50眼中，最终角膜植片维持透明的有27眼，透明率为54．00％。其中有板层移植7眼；穿透性移植20眼，这20眼的供体角膜材料均为新鲜材料。
1位男性患者在1月内进行了3次角膜移植，终于保住了眼球。10月后再度行增视性角膜移植，术后移植片透明完好，视力达0．3。另有23眼角膜植片浑浊，其中6眼角膜植片新生血管化，等待时机行再次角膜移植，但因各种原因末行移植，后失去随访。
2．3术后视力
角膜植片透明的27眼均获有用视力。其中0．02～0．05者4眼，0．06～0．25者13眼，0．3～0．4者8眼，0．5～0．8者2眼。1青年男性患者先行板层角膜移植术，1年后再行穿透性移植，视力达0．8。
由于我院自2001年1月一2004年6月因改扩建停诊，许多患者失去随访，否则如再行二次手术则结果应好于此。
3讨论
近年来真菌性角膜溃疡不断增加，已成为当前致盲率极高的感染性眼病。其发病呈逐年上升趋势，分析其原因可能为：(1)皮质类同醇及抗生素滥用，导致其发病率升高。(2)诊断水平提高后，使真菌性角膜感染检出率增高。多年来此病一直是临床医生的难题，除了诊断上的困难外，主要是缺乏有效的抗真菌药物，使药物治疗奏效甚微。
由于真菌菌丝可在角膜基质内扩散，真菌毒素可直接引起角膜炎症反应及自身免疫学反应，致角膜溶解、穿孑L和继发前房积脓，甚至破坏眼内组织，晚期可形成真菌性眼球炎，终至眼球萎缩或迫不得已摘除患眼。故有效控制炎症，治疗穿孔，挽救眼球是治疗真菌性角膜溃疡的当务之急。
3．1治疗方法的探讨
对于角膜溃疡穿孔过去常采用加压包扎、戴接触镜、结膜瓣遮盖及粘合剂堵塞穿孔等治疗。但上述方法可能会使真菌性角膜溃疡病情恶化，不宜采用。随着显微手术技术的发展提高，国内外大批专家学者早已认识到治疗性角膜移植术可以彻底清除病灶，是治疗真菌性角膜溃疡的有效措施。
本组病例显示治疗性角膜移植术用于真菌角膜溃疡穿孔患者，疗效显著，治愈率高。而穿透性角膜移植治愈率明显优于板层角膜移植。因此，药物治疗无效时就应果断采用手术治疗，对于濒临穿孔或已经穿孑L的病例，如有适宜的角膜材料，则首选穿透性角膜移植术。因为真菌可垂直穿透角膜板层，并具有嗜后房性，因此板层角膜移植不宜提倡。但随着屁微手术精确度的提高，对于非全层浸润的病变(感染没有到达后弹力层者)，只要术中将病变切除干净，板层角膜移植仍可获效果
3．2供体材料对治疗效果的影响
本组病例显示，利用新鲜角膜材料，进行穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡，疗效最好，角膜植片透明率高，增视率强，治愈率可观。然而由于条件所限，我们应用的角膜材料大多为甘油保存，术后植片透明率和增视率均较低。但我们认为，在健康新鲜角膜材料紧缺的条件下，为了挽救患眼，不失时机地用各种方法保存的角膜材料进行治疗性角膜移植术仍是一种明智的选择。
3．3皮质类固醇的应用
皮质类固醇可以加速真菌扩散，易导致真菌复发，是真菌性角膜溃疡的禁忌用药，尽鼍不予使用¨，。但很多学者认为，治疗性角膜移植，尤其是穿透性移植，可以彻底清除病灶，使感染得到治愈。因此，对治疗性全层角膜移植术后病情稳定者，在应用抗生素和抗真菌药物的同时，可以大胆使用皮质类固醇用以减轻炎症反应，抑制排斥反应发生。本组16例局部或全身应用皮质类固醇，且早在术后1周即开始使用，并无感染复发者。
3．4其他影响因素
Killingsworth等在对15例角膜溃疡行治疗性全层角膜移植的研究中发现，植片面积小于9mm时透明率较高为75％，而9．5mm以上的植片透明率仅为33％。Du等¨报道角膜浸润范围小于7mm。或无穿孑L时透明率为89％，大于8mm或有较大穿孑L时，仅为21％。本组也得到了类似的结论。
综上所述，对于真菌性角膜溃疡穿孔者当药物治疗奏效不显时，宜尽早手术治疗。即在病灶尚小，常规尺寸的植片即可围绕病变情况下，采用治疗性角膜移植术是治愈此病的成功之路。另外，对于已发展到严重程度者采用能彻底清除病灶的穿透性角膜移植术是一种好的选择。
摘要：目的评价角膜移植治疗严重真菌性角膜溃疡的临床效果及影响因素。方法采用穿透性或板层角膜移植治疗穿孑L及几近穿孔的真菌性角膜溃疡53人(53眼)，临床观察4～4O月。结果5O眼角膜植片存活，溃疡治愈率94．34％，27眼角膜植片透明，透明率、增视率均为54．00％。结论对药物治疗无效的严重真菌性角膜溃疡、穿孔者及时行治疗性角膜移植术可以治愈感染，挽救眼球，甚至恢复有用视力。
关键词：角膜移植，治疗性；真菌性角膜溃疡
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