作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月21日【字体：大 中 小】
【摘要」目的探讨肺移植治疗肺纤维化的手术适应证、围手术期的处理及疗效。方法2002年9月至2005年12月无锡市胸科医院采用肺移植治疗肺纤维化10例，包括特发性肺间质纤维化9例、术前长期依赖呼吸机(150d)的重症肺炎后肺纤维化1例。手术方式均为单肺移植，其中2例在体外循环下进行，有1例为左侧供肺植人右胸腔。结果术后1例于137d死于重症肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征，其余9例患者痊愈出院，平均术后住院时间为44d。随访中1例术后9个月死于肺部感染，1例术后25个月溺水意外死亡，其余7例均健在，且肺功能有极大的改善。结论单肺移植是治疗特发性肺间质纤维化的有效方法。
无锡市胸科医院自2002年9月开展临床肺移植以来，至2005年12月共对10例肺纤维化患者进行了肺移植。
临床资料
一、受体
共10例，其中男7例、女3例，年龄31一72岁，平均年龄55岁。术前9例诊断为特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)，其中术前经开胸或纤维支气管镜肺活检病理确诊的有5例，术前均需卧床并吸氧治疗，心功能I级5例、1级3例、N级1例。术前均经过内科药物治疗，包括糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗3个月至2年不等，因药物治疗效果差，患者病情加重，其中6例预计生存期不到2个月。患者由呼吸科转入肺移植中心进行肺移植评估，9例X线胸片、高分辨率CT均显示透光度降低，肺呈典型的蜂房样改变，术前肺功能检查:用力肺活量(FVC)占预计值的百分比为46%-61%(平均为52%)，肺一氧化碳弥散量(DLCO)占预计值的百分比为16%一37%(平均为29%);动脉血气分析:pH值为7.36一7.55(平均为7.42)，动脉血氧分压(Pa02)为52一68mmHg(平均为56mmHg,1mmHg=0.133kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaC02)为68一98mmHg(平均为72mmHg);术前心脏超声检查估测:肺动脉收缩压30一50mmHg者5例，51一80mmHg者3例，>80mmHg者1例，超声心动图示室间隔与左、右室壁均有不同程度的增厚，右心房、右心室均有不同程度的扩大，左心功能基本正常，心包少量积液3例;1例冠状动脉造影排除冠心病;另有1例术前半年因重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，左侧机化性肺炎纤维化，右侧液气胸，右肺毁损，I型呼吸衰竭，气管切开有创机械通气转人我院准备肺移植。术前依赖呼吸机直至肺移植，时间长达150d,X线胸片及CT示右侧液气胸，右肺萎缩实变，左中下肺野片状高密度阴影，纵隔左移。心脏彩色多普勒超声示肺动脉收缩压40mmHg，左室腔偏小，左室弛张功能略欠佳，术前肺功能无法监测。
二、供体
10例供体均为脑死亡者，供体年龄19一46岁，平均年龄31岁。术前供、受体的ABO血型相符。供肺的灌注液采用我院研制的棉籽糖低钾右旋糖醉液，肺动脉顺行灌注后肺静脉逆行灌注，获取保存技术见文献。
三、手术方式
左侧单肺移植4例，右侧单肺移植5例，利用左侧供体植人受体右侧胸腔肺移植1例，受体单肺技术见文献。2例体外循环下右肺移植手术均为右后外侧第5肋间进胸，术中阻断受者右肺动脉，试行左单肺通气，因肺动脉收缩压高达100mmHg以上，右心功能不全，高碳酸血症加重，评估为不能耐受单肺通气。切开心包，插主动脉管、右心房管各1根建立体外循环，心脏不停跳，常温转流，切除患肺后行单肺移植。10例单肺移植手术时间为210-370min(平均250min)，供肺冷缺血时间为120-280min(平均210min),2例体外循环转流时间平均为128min，具体手术方式及随访结果见表1.
四、术后管理
患者术后的ICU监测、呼吸机脱机原则、免疫抑制剂应用、控制感染等同文献。术后机械通气3一8d，平均脱机时间5d，平均ICU停留时间为9d。术后1例因渗血较多，胸腔引流不畅压迫移植肺，第4天在原切口处开胸清除血块后恢复;术后早期出现缺血再灌注损伤2例;1例左侧供肺植人患者的右侧胸腔术后第17天并发移植侧持续气胸，胸腔插管闭式引流后7d全肺扩张;1例术后出现下肢深静脉栓塞，经溶栓抗凝治疗后痊愈。全部病例无气管吻合口并发症。4例在1个月内出现不同程度的急性排斥;2例出现较严重的肺部细菌、霉菌感染。1例术后3d脱机后一度恢复良好，但术后连续出现2次急性排斥反应，并发感染无法出院，术后137d死于重症肺部感染ARDS;其余9例患者恢复良好出院。平均术后住院时间为44d。术后9例受体切除的病肺病理诊断为IPF，普通型，另1例为肺炎后肺纤维增生肺不张实变。
五、随访
9例患者出院后均能生活自理，肺功能有极大的改善，3个月后复查动脉血气分析:pH值为7.38一7.41(平均为7.40),PaO:为80一86mmHg(平均为81mmHg),PaCO:为38一43mmHg(平均为41mmHg),1例生存25个月后死于溺水，5例存活9个月后死于肺部感染，其余7例在继续随访中，其中2例已恢复正常工作(表1)a
讨论
IPF是间质性肺病的代表性疾病，病因不明，内科治疗效果差，患者往往在确诊后病情急转直下，短期内恶化死亡，中位生存时间约为3年[5]。随着肺灌注保存和肺移植技术的不断成熟，肺移植已成为治疗终末期IPF的主要手段，可明显改善患者的生活质量和生存率。据国际心肺移植协会统计，至2005年肺移植治疗IPF患者占肺移植总数的17%,在所有肺移植适应证中仅次于肺气肿(38%)，居第2位[6]。我院2002年9月至2005年12月共完成的30例肺移植中，IPF占总例数的33.3%.IPF的手术指征:当患者有疾病症状，静息时缺氧，运动时血氧饱和度下降或运动时呼吸困难，患者肺活量占预计值百分比低于60%一70%，肺一氧化碳弥散量占预计值百分比低于50%-60%，就应提交肺移植评估。通常在接受内科治疗后几个月内病情无改善的肺纤维化患者，在试用其他药物进行治疗的同时(或病情加重)，应转诊移植中心进行评估。提交时间非常关键，可以有足够的时间进行评估并等待合适的供体，给患者提供生存的机会。有些移植中心的肺纤维化比肺气肿受体可以提前数月得到供体。我国的肺移植开展时间短，患者均到最后阶段才接受肺移植，在我院同期住院等待肺移植的13例IPF患者中，4例因无合适供体而在2个月内分别死亡。本组9例IPF患者的肺功能极差，24h卧床吸氧，已完全失去活动能力，还均有不同程度的右心功能不全，其中6例的预计生存期不到2个月，与国外相比受体的状况更差。
IPF多发生于50岁以上患者，最常见或最早出现的不适表现是活动后气短或呼吸困难。对咳嗽、痰多、继发肺部感染的患者，移植前应尽可能控制感染，以免单肺移植术后对侧自体肺感染加重，导致移植失败。大多数患者均使用大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，这些药物都有一定的不良反应，移植前1个月内应调整用药剂量，在达到缓解症状、控制病情发展的同时维持小剂量。我们常规将泼尼松减至每天10一20mg，以减少不必要的不良反应。应鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持健康心态，多与家人、朋友和医生交流沟通，进行量力而行的活动锻炼，积极配合医生进行治疗。
肺纤维化最初采用心肺联合移植，1982年至2004年全球完成64例心肺联合移植治疗肺纤维化，占心肺联合移植总数的2.8%，近年来随着肺移植技术的提高，心肺联合移植为肺移植所替代。由于自体肺的通气和灌注有较高的阻力，移植肺能取得通气和灌注的优势，行单肺或双肺移植均可，术后肺功能的改善相似。双肺移植患者的生存期并不优于单肺移植患者，双肺移植术后90d内的死亡率为单肺移植的数倍[8〕。也有报道，单肺移植和双肺移植的术后5年、10年生存率无差别〔‘〕。因此，目前国际上对肺纤维化受体大多行单肺移植。本组病例均为单肺移植。
IPF常伴有较严重的肺动脉高压或心、肺功能极度不良，术中常涉及是否要体外循环辅助的问题[9]。因此，术前、术中的重点在于正确评估心功能，适时地应用体外循环。一般认为，IPF行单肺移植时采用体外循环的指征为术中肺动脉收缩压高于60mmHg，低氧或高碳酸血症，血液动力学不稳定，以及供肺尚未发挥作用前对侧自体肺不足以维持气体交换功能。体外循环能保证术中较好的气体交换和血流动力学的稳定，以利于手术顺利进行。本组2例在建立体外循环后，采用常温、心脏不停跳、体外循环，并行部分转流，满足术中氧合及维持心功能的稳定，同时术中减少肝素的应用，激活凝血时间控制在约500s，以减少胸腔内广泛渗血的风险，2例体外循环下右肺移植手术均较为顺利。
由于移植肺能取得通气和灌注的优势，健康的供肺可获得充分的气、血供应，并且通气血流比值匹配较好，患者没有单肺移植治疗肺气肿术后产生的通气血流比不匹配导致的一系列移植肺、对侧自体肺等的并发症，因此，我们认为只要术前肺部感染得到很好的控制，单肺移植治疗肺纤维化的术后处理较肺气肿相对容易。另外急性排斥反应仍是术后早期死亡的主要原因之一，本组1例术后3d脱机后一度恢复良好，但术后连续出现2次急性排斥反应，尽管经处理排斥反应得到控制，但患者在应用大剂量糖皮质激素后并发的感染无法控制，术后137d死于重症肺部感染ARDS。原发性肺纤维化合并肺动脉高压的患者移植术后在围手术期处理上较为困难，这类患者术前有肺动脉高压、右室肥大、右心功能不全，术后因显著增加的再灌注压造成供肺缺血再灌注损伤较重，术后早期血流动力学极不稳定，可以使术后氧合指数下降，导致较严重的原发性移植物失功。术后呼吸时间长，ICU滞留时间长，气管切开的比率高，死亡率高。但本组2例患者术中肺动脉收缩压高达100mmHg以上，术后肺动脉压下降明显，早期未出现严重的原发性移植物失功。IPF行肺移植后的1,3和5年存活率分别为66%,53%和42%。IPF合并肺动脉高压行肺移植者，术后远期结果与术前肺动脉压力增高程度呈负相关。IPF行肺移植患者的生存率与非IPF肺移植生存期没有显著差别，移植物也未再发生肺纤维化〔iii，说明IPF行肺移植与其他疾病行肺移植的预后类似。本组10例肺移植术后3个月的存活期为100%,7例患者目前存活良好，肺功能明显改善，生活质量显著提高，但远期结果有待进一步随访。
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