作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月17日【字体：大 中 小】
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种常见的、以气流受限为特征的疾病，临床表现为进行性呼吸困难，晚期影响患者的生活质量，但单纯内科治疗效果不佳。本文对COPD外科治疗的适应证、手术方式及其优缺点等进行综述。
一、COPD外科治疗方法及病人选择原则
COPD外科治疗曾用的方法有:肺大疙的针吸、引流、修补，肋骨切除、胸骨横断、胸廓成形，隔神经切断、腹带或气腹、壁层胸膜切除，气管或主支气管膜部加固，颈动脉体切除及多种自主神经切断等。但上述方法由于对疾病的认识不足而疗效不佳川。随着对COPD病理生理认识的深入，肺大疤切除、肺移植和肺减容术(lungvolumereductionsurgery,LVRS)三种术式经过了时间的考验，成为有严重呼吸困难的晚期COPD的外科治疗方法。手术疗效的好坏主要取决于肺实质破坏、肺受压和小气道阻塞对病人呼吸生理的损害程度。而且，肺大疤切除、肺移植和LVRS均为有一定并发症和死亡率的有创手术，因此，只适用于经内科治疗仍有呼吸困难的患者。
二、肺大疤切除术
最大限度保存正常肺组织的肺大疤切除术是大疤性肺气肿的最佳治疗方式。如果肺大疙引起呼吸困难加重时，应行手术治疗。但大多数体积占据胸膜腔一半的巨型肺大疤即使无症状也应手术切除，而体积小者是否需手术则存在争议。一般认为，多发性肺大疤、非大疙区有严重肺气肿和有明显合并症的COPD患者，不宜采用肺大疤切除术.肺大危切除方法较多，主要取决于肺大疤的解剖情况(部位、大小等)和手术医生的经验。肺大疤有明确的蒂且边界清楚可采用小切口或电视胸腔镜下单纯肺大疙切除。多发性肺大疤或与正常肺组织边界不清者，则应用缝合切割器行肺楔形切除。肺大疙的治疗很少需要肺叶切除术，但若某一肺叶完全破坏并且肺裂发育完全时，可行肺叶切除以防术后漏气。肺大疤切除的同时，局部胸膜切除或胸膜覆盖可处理胸膜残腔并预防术后长期漏气。选择病例施行肺大疙切除术后FEV;能显著增加。一般来说，呼吸困难的长期缓解程度与肺大疤切除后残留肺组织的质量成正比。肺漏气是最常见的并发症，预防措施包括切割器加垫片、胸膜粘连固定、胸膜覆盖、胸膜切除、喷注医用生物蛋白胶或应用Heimlich流动瓣膜。
三、肺移植和LVRS
1.肺移植术:早期的肺移植仅用于肺纤维化，但随着对COPD的了解深入，肺气肿很快成为肺移植的主要适应证。选择单侧或双侧肺移植目前还有争议。总的来说，年轻或个体较大而供肺相对较小者，选择双侧肺移植，而个体较小的患者或供肺较大时，应选择单侧肺移植[(6)。最初的报告对比了单侧和双侧肺移植的优缺点，认为双肺移植的围手术期危险性较高而肺功能改善并不优于单肺移植。Cassivi等报告了86例单肺移植、220例双肺移植，总死亡率为6.2%。两组在住院天数、ICU停留时间和机械通气时间方面均无差异，但双肺移植者5年生存率为66.7%，而单肺移植者仅为44.9%。肺移植的优点很明显，即用新鲜、健康的肺完全替代了病变、无功能的肺，肺移植后，病人的近、远期肺功能及运动耐受性有了显著的改善。但供肺的缺乏是肺移植众所周知的难点。即使可得到供肺，肺移植的早期并发症和死亡率也较高，在术后30d内死亡率为5%一15%，到第1年末死亡率还会升高。对生存者，还需要长期应用免疫抑制剂，给病人和社会带来巨大的经济负担，并增大了恶性肿瘤和感染的危险性(7l，而且，随着时间推移，肺可能出现慢性无功能化或细支气管炎综合征.
2.LVRS:LVRS最初是作为肺移植的一种过渡手段，但后来发现其优点很多，包括勿需等待供肺、无肺移植的高费用和副作用、可缓解呼吸困难、改善肺功能、近、远期死亡率均低于肺移植等，并在某些选择病例成为肺移植的替代手术[91。无论采取何种术式包括单侧或双侧、开胸或胸腔镜，LVRS均取得了良好的效果[110-131。大多数患者术后运动耐受性增加，且勿需吸氧和使用激素，生活质量改善。认真选择病例、系统的术前准备和完善的术后处理是LVRS成功的保证。但双侧手术疗效优于单侧手术，前者FEV:可改善20%一35%，而后者常可改善40%-80%。有学者进行了前瞻性的随机临床试验，比较了LVRS和内科治疗的疗效，认为前者的近期疗效明显优于后者。目前美国和英联邦国家的肺气肿治疗试验小组(nationalemphysematherapytrial,NETT)各医疗中心正在进行二者远期疗效的前瞻性试验，要得到最终的结果尚待时日。
3.肺移植和LVRS的适应证与禁忌证:对COPD病例，LVRS和肺移植共同的适应证是:肺过度充气;肺功能明显破坏(FEVI<35%预计值);日常活动明显受限;严格内科治疗失败[6,16]。二者共同的禁忌证是:体重异常(<70%或>130%理想体重);合并有可增加手术危险性的严重疾病;不能或不愿进行肺康复训练;术前6个月内吸烟;新近发生恶性肿瘤;高龄患者(肺移植>65岁，LVRS>70岁);心理不稳定如抑郁或焦虑。肺移植特有的适应证是:无靶区的弥漫性病变;FEVI<20%预计值;高碳酸血症PaCO2>7.3kPa(55mmHg);肺动脉高压;年龄<65岁.LVRS独有的适应证是:明显桶状胸;有明确靶区的不均质病变;FEVI>20%预计值;年龄60-70岁之间。
4.肺移植和LVRS的联合应用:肺移植和LVRS可联合应用治疗肺气肿，通常有以下几种组合:LVRS作为肺移植的过渡手段;单肺移植同期对侧LVRS;单肺移植术后早期或延期对侧LVRS。其中，LVRS作为肺移植的过渡手段是二者最常见的组合。这一概念1995年由Zenati等提出，其表面上看有如下特点:LVRS可缓解供肺的暂时不足;成功的LVRS可能明显地改善肺功能而勿需肺移植;可延迟施行肺移植，几年后手术技术可能提高、免疫抑制剂可能更加优良，从而获得更高的生存率。事实上，LVRS的解剖和生理标准较肺移植更为严格，不可能有太多肺移植的候选者能安全、成功地施行LVRS。而且，对于年龄接近上限的患者选择何种治疗方式常较困难。完全有可能一个适合LVRS和肺移植联合应用的62岁病例，施行LVRS几年后已不适合肺移植。Todd等报告单肺移植同期对侧LVRS治疗肺气肿未出现并发症，且术后3个月时肺功能好于单纯单肺移植的病例。Yonan等回顾分析了27例肺气肿行肺移植的病例，其中12例出现了早期或晚期自体肺过度膨胀，2例行了早期的LVRS以克服这种过度膨胀，疗效满意。
四、结论
尽管肺大疤切除术、LVRS和肺移植都是治疗肺气肿的外科方式，但应严格掌握手术的适应证和禁忌证，认真选择每一病人的最佳手术方式。肺大疤切除术，特别是胸腔镜肺大疤切除术，是有症状的巨大肺大疤和肺大疤引起反复气胸的首选术式。LVRS的理想指征是过度气肿，非均质病变，FEV1>20%和正常的PaCOZ。而弥漫性病变、低FEV1,高碳酸血症、合并肺动脉高压则首选肺移植术。
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