作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年06月28日【字体：大 中 小】
我国是肝细胞性肝癌(HCC)发病大国，病人占全球HCC的40％～50％，国内年死亡率已达20．40／10万人。但迄今为止HCC病人是否适宜行肝移植，仍是最有争议的问题之一。国内对此存在两种态度：一种是不加选择地将大肝癌、晚期HCC作为首选移植对象；另一种认为在我国小肝癌病人行手术切除疗效好，不宜行肝移植，究竟肝移植在HCC治疗中的地位如何，值得进一步探讨。
1肝移植治疗HCC的历史与现状
无论在国外或国内，肝移植初期阶段均将不能切除的大肝癌和晚期肝癌作为主要适应证，但结果病人长期存活率并不理想。除少数病例外，大多数病人在接受移植术后2年内死于肿瘤复发。据1988年Koreru对欧洲7个肝移植中心的统计资料表明：HCC病人行肝移植治疗，术后2年的生存率仅10％～20％；国内报道大肝癌病人行肝移植，术后中位生存期仅6．5个月。我院2例分别存活5个月和7个月后死于肿瘤复发。受者术后虽有一段无瘤生存期，但随之而来的复发和转移带来的心理压力大以及为此施行的手术、化疗等措施，不但导致沉重的经济负担，而且严重影响了生存质量。随着肝移植疗效的不断提高，肝移植适应证逐渐拓宽，供肝短缺已成为制约肝移植发展的主要矛盾之一，许多良性肝病病人在等候供肝的过程中死亡(如我院有1O例终末期肝硬化、门静脉高压病人，在等候供肝期间死于消化道大出血和肝性脑病)，为此人们对采用肝移植治疗HCC的合理性提出质疑。早在1990年Starzl就指出肿瘤直径>5cm、多个肿瘤、大血管受累的HCC，行肝移植后容易复发。术后复发与病灶体积、术前AFP水平及有无门静脉癌栓有关。在一段时间内，国际上多数学者对HCC行肝移植持消极乃至否定的态度，因此肝恶性病变占行肝移植总数的比例明显下降。在欧洲，1988年以前共实施的1006例肝移植中，肝脏恶性肿瘤占250／0，而1988～1993年的8622例肝移植中，这一比例已降到12％。肝移植的指征逐渐转向良性终末期肝病。但近10年来，拉米呋啶和高效肝炎免疫球蛋白的应用使肝移植术后乙型肝炎复发率从70％～80％降低~gU27％～30％。肝移植治疗Hcc的疗效也为此提高。2003~根据美国联邦器官共享网站(UnitedNetworkfor通讯编辑OrganSharing，UNOS)资料，1987～1991年、1992～1995年、1996～2001年三个不同时期美国多中心共施行肝移植34324例，其中985例为HCC病人，另)b33339例为其他非恶性肿瘤病人，结果3个不同时段肝癌病人5年存活率分别为25．3％、46．60／0、61．10／0，逐步上升而非恶性肿瘤病人存活率改善不明显，显示近年来HCC行肝移植疗效确实有了很大改善。这不仅仅是由于技术的进步和术后管理的加强，更可能是合理选择病例的结果。
2合理选择移植受者．提高HCC移植疗效的关键
我国肝移植起步晚，如果说5年前大肝癌尚可作为国内肝移植的适应证，那么今天应冷静下来，及时总结、反思、借鉴别人用了将近30年得来的经验，以求不走或少走弯路。
1992年Romani等提出肝移植治疗合并肝硬化的小肝癌，并提出小肝癌的标准(即Milan标准)：单个肿瘤直径≤5cm，多个病灶不超过3个，每个直径不大于3cm。随后美国Pittsburgh提出按照UICCI~床分期，I、Ⅱ及IIIa期作为肝移植的适应证。以后加利福尼亚大学根据自己的经验提出适合肝移植治疗的UCSF(UniversitYOfCalifornia，SanFrancisco)标准：单个肿瘤直径≤6．5cm，多个病灶数不超过3个，其中最大直径≤4．5cm，病灶直径总和≤8cm。这些标准的共同特点是：强调了肿瘤的直径、肿瘤的病灶数目，同时没有血管和淋巴结侵犯以及远处转移。有远处转移或血管和淋巴结侵犯应视为肝移植的绝对禁忌证。由于术前病人的情况以及担心活检可能引起肿瘤种植等问题，一般术前难以知道肿瘤的组织分化程度，因此目前普遍接受行肝移植的肝癌标准为：肝硬化合并单个肿瘤的直径不超过5cm，多发性肿瘤直径<3cm，肿瘤总数目不超过3个，无血管及淋巴结侵犯和远处转移。根据这一标准行肝移植，术后3年存活率可达80％，5年存活率高达74％。其长期存活率与肝移植治疗良性终末期肝病十分接近。
3HCC病人小肝癌选择肝移植还是肝切除
近20年来肝癌外科治疗获得了重大进展，表现为手术切除后5年生存率由20年前的24．6％提高到现在的49．7％，小肝癌切除后5年生存率达50％～63．7％，这应归功于临床的早发现、早诊断、早治疗，外科技术的进步以及各种综合治疗措施改善的结果，正因为这样，对合并肝硬化而肝功能代偿尚好的小肝癌是否行肝移植一直存在较大争议。尽管目前肝癌根治性切除术后5年生存率提高了，但术后复发率却居高不下，Makuuchi、Shimogawa报道和我院HCC根治性切除术后5年复发率分别为79％、82％、76．73％，即使是小肝癌也有60％的术后复发率，换句话说，存活5年以上的病人相当部分是带瘤生存。Poon等报道135例65岁以下合并肝硬化的小肝癌病人肝切除术(这些病人当即亦适宜行肝移植术)后1、3、5年生存率分别为90％、76％和70％，Bechstein等报道52例小肝癌病人行肝移植，术后1、3、5年生存率为88％、80％和71％，两者生存率接近，但前者1年和5年无瘤生率为74％和36％，后者为83％和60％；5年复发率前者为82．6％，后者为l1．1％；10年生存率前者为35％，后者为60％，故小肝癌病人在术后无瘤生存和长期存活方面，肝移植治疗优于肝切除治疗。尽管如此，由于肝移植费用较高、供肝短缺、手术风险相对较大，肝移植尚不宜作为可切除小肝癌的首选治疗，肝部分切除术仍是目前小肝癌的首选疗法，但小肝癌合并肝硬化、肝功能失代偿则是肝移植治疗理想的适应证。
4肝移植受者术后生活质量的评估
小肝癌行肝移植除了无瘤生存率比肝切除术高外，生活质量方面亦明显优于肝切除术。肝切除术后一旦肿瘤复发，将面对手术再切除、各种介入、消融等治疗，沉重的经济负担和心理压力，严重影响着病人的生活质量。一部分病人随着肝硬化进展，肝功能失代偿，最后成为终末期肝病病人。而小肝癌行肝移植者可获得较长的无瘤生存期及良好的肝功能。我们采用消化病生存质量指数(GastrointestinalQualityofLifeIndex，含症状学、生理功能状态、生活和社会能力以及精神心理状态4大内容)对我科1999～2004年6例小肝癌合并肝硬化行肝移植病人和同期肝切除的6例同类病人，于术前、术后3～6个月进行问卷调查，结果肝移植组术前生存质量明显低于肝切除组(76土20VS99±7．6)，而术后却高于肝切除组(138±20VS100±50)。6例OLT病人，术后症状改善或消失，肝功能由术前的C级提高到A级、HBsAg转阴、生活自理、家庭生活满意，4例恢复上全班，1例术后3年结婚，全部为无瘤生存。而肝切除组1例术后半年肿瘤复发，带瘤生存。美国资料显示肝移植病人术后就业率高于术前就业率，而与社会就业率无明显差异。意大利国家癌症研究院对8oN癌症病人肝移植后从学科间癌症监护、癌症病人的需要、人事档案、家庭成员等多方面进行调查，结果表明移植术后受体的生理状况、心理状态都处于较高水平。因此Dmitrewski等认为，对于生活期望高且年轻的小肝癌病人，不论小肝癌能否切除，肝移植均是较为理想的选择。
5HCC病人肝移植供肝等待期的辅助治疗
随着小肝癌HCC病人行肝移植疗效的提高，再次激起人们对HCC病人行肝移植的兴趣，越来越多的HCC病人等待肝移植治疗。目前面临的问题是如何尽快获得供肝，在等待供肝期应采取什么治疗措施。Yao等统计46例肿瘤直径≤5．0cm的小肝癌在半年、1年、2年的等待期内有7．3％、25．3％和43．6％的病人由于肿瘤进展，失去了行肝移植的机会，其中半数死亡。等待1年肿瘤将增长70％，血管侵犯和肝外播散的可能增加2l％和9％，因此等待期内采取积极治疗措施，抑制肿瘤进展至关重要。较常用的方法是射频、消融、无水酒精注射和化疗栓塞，特别是小肝癌术前行无水酒精注射治疗是理想选择，我院2例HCC病人术前行6～8次无水酒精注射，肝移植后证实肿瘤几乎完全坏死。活体部分肝移植可缩短供肝等待期。对于肝储备功能良好的小肝癌，近年来提出抢救性肝移植(SalvageTransplantation)，即对这类病人先行肝切除术，以后发现肝癌早期复发或肝功能失代偿时行肝移植，Poon报道HCC病人肝切除术后4年有复发67例，其中53例(79％)病人仍适合行肝移植。我院2例HCC合并肝硬化病人分别于1年和2年前行肝切除，而后出现黄疸、腹水等肝功能失代偿症状而行肝移植，已存活3年，效果良好。Belghiti认为肝移植前行肝切除并没有增加移植后的并发症和影响长继续医学教育第21卷第10期期生存，是肝癌治疗的一种选择。
总之，大量临床研究显示小肝癌合并肝硬化是肝移植的良好适应证。我国是肝癌高发区，随着人们认识水平的提高，检查手段的改进，检出小肝癌病例会逐年增多，由于我国经济状况和供肝来源困难等诸多因素，将小肝癌作为肝移植的首选治疗显然不切实际。多数学者认为不能切除的小肝癌或肝硬化肝功能失代偿的小肝癌，无肝外转移及门静脉和淋巴结侵犯是肝移植的最佳选择；合并肝外转移或血管、淋巴结侵犯为绝对禁忌证；对于没有远处转移和血管、淋巴结侵犯的大肝癌是否行肝移植，应持谨慎态度，不应优先考虑肝移植；对于合并肝硬化但肝功能代偿好的小肝癌可先行肝切除术，术后若处于肝内HCC复发早期或肝功能失代偿时行肝移植可望获得更长的生存期。
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